Formularz zgłoszenia

DANE OSOBY ZGŁASZAJĄCEJ

Przejazd:*:

Imię i nazwisko:*:

Numer telefonu:*:

INFORMACJE DOTYCZĄCE UDZIELENIA POMOCY

Data udzielenia pomocy:*:

RELACJA

Stacja początkowa:*:

Stacja końcowa:*:

STACJA/STACJE UDZIELENIA POMOCY

Stacja początkowa:*:

Stacja końcowa:*:

GODZINA/GODZINY udzielenia pomocy:*:

Czy podróżny posiada bilet na przejazd?*:

Rodzaj niepełnosprawności*:

Czy podróżny odbywa podróż sam?*:

Rodzaj wyposażenia*:

Inne istotne okoliczności:

Informacja o sposobie udzielenia pomocy:

Pola oznaczone gwiazdką * są wymagane.

Prosimy o zapoznanie się z Klauzulą informacyjną dotyczącą przetwarzania danych osobowych.

Ta strona używa plików cookies. Zmiana konfiguracji możliwa jest w ustawieniach przeglądarki. Więcej informacji na ten temat znajduje się w naszej polityce prywatności....

WKD

Formularz zgłoszenia potrzeby udzielenia pomocy podczas podróży przez osobę z niepełnosprawnością i/lub o ograniczonej sprawności ruchowej

Opcje dostępności